Plano de Saúde
A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é uma relação consumerista e precisa, portanto, respeitar as regras do Código de Proteção e Defesa do consumidor, mas nós temos, também, normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Um tema interessante sobre esta relação de consumo é sobre a carência.
Começamos essa nossa conversa esclarecendo que em janeiro de 1.999 entrou em vigor uma lei que alterou a regulamentação sobre os planos de saúde no Brasil, é a Lei nº 9.656/98. Portanto, eu preciso explicar que existe uma diferença entre os planos contratados antes de 99 e os contratados depois de 99. Muita coisa mudou, mas desta vez eu quero falar hoje sobre os atendimentos de urgência e emergência.
Os contratos que são firmados com as operadoras de plano de saúde são contratos de adesão, ou seja, o consumidor não tem escolha, liberdade para elaborar as clausulas contratuais. Bem, uma clausula comum a todos é aquela que estabelece prazo de carência para o consumidor ter acesso a tratamento e atendimento.
A carência é o tempo que o consumidor precisa aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde. E todos os planos que são comercializados após 1999 podem exigir o cumprimento desse prazo.
De forma direta, eu digo que esta clausula não é abusiva. Mas existem regras que devem ser respeitadas.
Especialmente, ao falarmos de atendimento de urgência e emergência precisamos prestar um pouco mais de atenção.
A emergência é aquela situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente e a urgência como sendo uma situação resultante de um acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Considerando a gravidade dessas situações, as normas vigentes garantem ao consumidor o cumprimento de uma carência diferenciada.
O prazo máximo de carência para essas situações nos casos de planos hospitalares é de 24 horas e nos planos ambulatoriais é de 12 horas.
Assim, se o plano de saúde negar a cobertura de atendimento em casos de emergência, porque não foi cumprida a carência contratual, nós, então, estamos falamos em uma cláusula considerada abusiva.
A explicação é muito razoável. Segundo o entendimento dos Tribunais, se o segurado necessita de um atendimento de emergência é porque está em risco, assim, na hora de ponderar, sem dúvida alguma, a vida do consumidor deve ser considerada mais importante que qualquer outro interesse em jogo.
Na prática, a situação aqui é delicada, porque estamos falando de cuidar do direito fundamental à vida.
O Superior Tribunal de Justiça já resolveu essa questão, inclusive:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
(Súmula nº 597/STJ)
No Código de Proteção e defesa do consumidor há um artigo específico sobre clausulas abusivas, se você for procurar lá no texto da lei, não encontrará a previsão expressa sobre este tema. Entretanto, uma das previsões do artigo 51 menciona que é reprovável uma clausula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada ou seja incompatível com a boa-fé.
Por fim, este tema tem grande relevência porque quando contratamos um seguro saúde, tudo que queremos é um amparo nos casos em que nossa saúde está em risco.
Elisangela Peña Munhoz
@elismunhoz
